Механизмы высокой вариабельности сердечного ритма

Автор: В.А.Лукьянченко
Врач рефлексотерапевт, Россия, Республика Крым, город Евпатория, моб.+79787466540, e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Аннотация
В данной статье обращено внимание на механизмы высокой вариабельности не связанные со спортивными нагрузками. Уделено внимание объяснению механизма высокой вариабельности, как результата постоянной работы (открытие и закрытие) артериовенозных анастомозов в разных органах и системах. Дана оценка данного феномена с точки зрения практического врача регулярно работающего с пациентами, которые имеют официально установленные клинические диагнозы, а также с пациентами, для которых не было установлено конкретной нозологической формы согласно 10 МКБ.

Ключевые слова: высокая вариабельность сердечного ритма, ВРС, артериовенозные анастомозы, шунтирование крови, органная недостаточность, органопатии.

Введение
Обнаружение проблем кровеносных сосудов в любой форме прежде, чем произойдет катастрофа, может спасти жизнь. Это и есть ранняя диагностика. Сердечнососудистые заболевания являются причиной смертельного исхода чаще, чем любая другая патология [1]. Поэтому поиск условий и анатомофизиологических особенностей организма благоприятных для развития сердечно-сосудистых заболеваний представляется актуальным и значимым для практического рассмотрения клиническими специалистами. Одним из возможных направлений анализа благоприятствования развитию сердечнососудистых заболеваний является выявление высокой вариабельности ритма сердца. При анализе вариабельности сердечного ритма у обычных взрослых людей принято оценивать величину вариабельности не более 20 – 30 %. А в классической кардиологии вариабельность более 10% уже считается не нормой. Таким образом, то, что находится за этими пределами, не подвергается оценке и рассматривается с определенными оговорками. Для подобного рода особенностей широкой вариабельности сердечного ритма даже существует особый термин «энтропийный хаос». Но, по сути, этот термин лишь констатирует наблюдаемое явление, не объясняя его причины.
О каких процессах в организме может свидетельствовать большая вариабельность сердечного ритма? Это патология или адаптационно-приспособительная реакция сердечнососудистой системы? Если это адаптационно-приспособительная реакция, то какой в ней смысл? Рассмотрение данных вопросов будет представлено в этой работе.

Цели: Исследование возможных механизмов высокой вариабельности сердечного ритма не связанной с регулярными и усиленными физическими тренировками.

Материалы и методы: Для понимания этого процесса следует вникнуть в физиологию сердечно-сосудистой системы. Некоторые понятия из физиологии сердечнососудистой системы, которые принято считать классическими и не подвергающимися критическому переосмыслению.

Сердечный выброс — это объем крови, который сердце перекачивает в аорту за 1 мин, а также объем крови, который протекает по сосудистому руслу за минуту. Сердечный выброс, является наиболее важным показателем гемодинамики.

Венозный возврат — это объем крови, который поступает из вен в правое предсердие за минуту. Венозный возврат и сердечный выброс должны быть равны.

Значит, если по каким-то причинам венозный возврат будет увеличиваться или постоянно менять объем порций крови притекающих к правому предсердию, то сердечные механизмы регуляции должны каким-то образом регулировать этот процесс, чтобы венозный возврат равнялся сердечному выбросу. Принято считать, что именно к этому будет стремиться работа сердца.
Таким образом, регуляция сердечного выброса осуществляется в зависимости от венозного возврата крови к сердцу. Когда речь идет о том, что сердечный выброс регулируется венозным возвратом, это значит, что само сердце не является главным в регуляции сердечного выброса.
А что определяет характер венозного возврата, который будет так значительно влиять на сердечный выброс? В первую очередь, это многочисленные факторы, которые влияют на периферическое кровообращение и обеспечивают приток крови к сердцу из вен, но не только. Важным для понимания является рассмотрение особенностей строения сосудистой системы. Сердечнососудистая система устроена таким образом, что часть крови, минуя капиллярное русло, сбрасывается сразу из артериальной системы в венозную. Именно этот механизм лежит в основе НТА (новой теории аритмии) автором которой является Ермошкин В.И. [11]. Это так называемые АВ-анастомозы (артериовенозные). Каждый АВ-анастомоз имеет свои регулирующие механизмы, в результате работы которых или происходит или не происходит сброс крови в венозную систему. Но если учесть тот факт, что сосудистая система имеет не один АВ-анастомоз, а некоторое их количество, каждый из которых работает в режиме своих потребностей, то это означает, что в каждый конкретный момент времени в правое предсердие будет поступать неодинаковое количество крови. При этом сердце постоянно стремится к правилу: «венозный возврат должен равняться сердечному выбросу».
Какие у сердца есть механизмы для этого уравнивания?
В сердце имеется собственный «встроенный» механизм, позволяющий ему автоматически перекачивать количество крови, которое поступает в правое предсердие из вен. Принцип действия этого механизма называют законом сердца Франка-Старлинга. В соответствии с этим законом, увеличение объема поступающей к сердцу крови приводит к растяжению камер сердца, что, в свою очередь, вызывает увеличение силы сердечных сокращений, в результате больший, чем раньше, объем крови и поступает из сердца в большой круг кровообращения. Таким образом, вся кровь, притекающая к сердцу, без промедления автоматически перекачивается в аорту — и опять циркулирует в сосудистом русле.
Другим важным фактором является увеличение частоты сердечных сокращений в ответ на растяжение миокарда. Так, растяжение стенки правого предсердия в области синусного узла непосредственно влияет на возбудимость пейсмекерных клеток и приводит к увеличению частоты сердечных сокращений. Кроме того, растяжение правого предсердия вызывает рефлекторную ответную реакцию — так называемый рефлекс Бейибриджа. Импульсы от правого предсердия направляются в сосудодвигательный центр продолговатого мозга, а затем импульсы по симпатическим и блуждающим нервам поступают к сердцу, вызывая увеличение частоты сердечных сокращений [2].
Если притекающей к правому предсердию венозный возврат крови от порции к порции значительно увеличивается, а это происходит, в основном, из-за открывающихся АВ-шунтов, то, согласно закону сердца Франка-Старлинга, сердце должно увеличить сердечный выброс за счёт увеличения частоты сердечных сокращений, что и находит свое отражение в изменении вариабельности сердечного ритма. Таким образом, в обычных условиях, при отсутствии стрессорных факторов и работающих АВ-анастомозов, сердечный выброс полностью контролируется периферическими механизмами, которые определяют величину венозного возврата. На кардиоинтервалограмме это явление будет проявляться в виде характерых фрагментов вариабельности, которые отражают регулирующие механизмы звеньев управления сердечным ритмом.

Результаты
В результате практической врачебной деятельности был обнаружен ряд пациентов с высокой вариабельностью сердечного ритма. Было обследовано и пронаблюдаемо 25 пациентов с высокой вариабельностью сердечного ритма. Ниже приводится типичный пример пациента с высокой вариабельностью, которая не обусловлена спортивными тренировками. Жалобы у такого рода пациентов были самыми разнообразными, неспецифичными и трудно укладывающимися в рамки какой-либо конкретной нозологической формы. Обычно таким пациентам врач на амбулаторно-поликлиническом приеме ставит диагноз вегето-сосудистая дистония. При кардиометрическом обследовании пациентки Я. были обнаружены кардиометрические признаки открытия артериовенозных анастомозов. (Рис.1.)

Рис. 1. Кардиометрические признаки открытия артериовенозных анастомозов. АВА- открытие артериовенозных анастомозов

Рис.2. Высокая вариабельность сердечного ритма

Рис. 3. Заключение о состоянии регуляторных систем пациента

Показатель НТИ (нетипичности индекс) (Рис.3.) указывает на срыв адаптационно приспособительных механизмов организма обследуемой. Этот показатель говорит о совершенно нетипичной картине для данного возраста и пола среди общей популяции обследуемых. Неоднократное обследование и наблюдение за такими пациентами позволяет сделать предположение о причинах такой высокой вариабельности, которая не связана со значительными спортивными нагрузками, но при обследовании АПК просчитываются показатели, указывающие на срыв адаптационных механизмов. В действительности высокая вариабельность, а именно более 20 - 30 % это показатель адаптационно - приспособительной реакции, которая компенсирует разные объемы поступающих порций крови в правое предсердие за счет изменения своего ритма с целью выравнивания венозного возврата и сердечного выброса. Для такой картины кардиоинтервалограммы патогномоничным признаком является отсутствие четкого волнового характера кардиоинтервалограммы, который соответствует дыхательным движениям грудной клетки.

Заключение
Из выше сказанного следует, что высокая вариабельность сердечного ритма может считаться показателем открытия артериовенозных анастомозов в сосудистой системе. Об этом же свидетельствует кардиометрический синдром Ермошкина-Лукьянченко, который наглядно выявляет работу АВ-анастомозов по форме реограммы (Рис.1.). Это имеет большой практический смысл, так как высокая вариабельность, указывающая на АВ-анастомозы, должна настораживать в отношении дальнейшего развития различного вида экстрасистол, аритмий и синдрома внезапной сердечной смерти. Таким пациентам следует проводить углубленное кардиологическое обследование с промедлением контурного анализа с целью исключения чисто кардиологической патологии. Данные пациенты имеют значительную лабильность кардиоваскулярной системы, которая как правило сопровождается различными клиническими проявлениями (обмороки, головокружения, приступы ВСД). Объяснение механизма высокой вариабельности ставит дальнейшие вопросы в этом направлении, а именно:
1. Какие лечебнопрофилактические мероприятия следует предпринимать у лиц с высокой вариабельностью ритма сердца для повышения их устойчивости к стрессорным факторам?
2. Каких особенностей клинического протекания различных заболеваний стоит ожидать у подобного контингента людей?
3. Нуждается ли данная группа в особенном диспансерном внимании ввиду анатомофизиологических особенностей сердечнососудистой системы?

Литература
1. Рэй Курцвейл, Терри Гроссман. Transcend: девять шагов на пути к вечной жизни. пер. с англ.
Анны Сусляковой: Манн, Иванов и Фербер; Москва; 2015. ISBN 978-5-00057-644-1
2. Агаджанян Н.А., Шабатура Н.Н. Биоритмы, спорт, здоровье. М.: ФиС, 1989. С. 36-41.
3. Агаджанян Н.А., Рушенкова И.В., Ермакова Н.В. Особенности адаптации сердечно-сосудистой системы юношеского возраста //Физиология человека. 1997. Т. 23. № 1-2. С. 93-97.
4. Аксенов В.В., Тазетдинов И.Г. К вопросу оценки состояния хроно- и инотропной функции сердца при различных степенях физической; тренированности организма//Физиология человека. 1985; Т. 11. № 1. С. 37-41.
5. Аладжалова Н.А. Психофизиологические аспекты сверхмедленной ритмической активности головного мозга. М.: Наука, 1979. С. 43.
6. Александров В.И. Кардиоритм в оценке функционального состояния организма при выполнении физической нагрузки //Теория и практика физической культуры. 1994. № 1-2. С. 5-8.
7. Жемайтите Д. Тельксниса Л. Анализ сердечного ритма. Вильнюс. Мокслас, 1982. С. 130
8. Еремеев С. И. Кормилец В. С. Еремеева О. В. Татаринцев П. Б. «ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ЛЮДЕЙ В ВОЗРАСТЕ 18-27 ЛЕТ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ЕГО МОДУЛЯЦИИ» Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Образование, здравоохранение, физическая культура. Выпуск№ 8 (267) / 2012
9. Бабский Е.Б., Ульянинский JI.C. О механизмах действия блуждающего нерва на экстрасистолию //Недостаточность сердца и аритмии. JL: Медицина, 1966. С. 188-195.
10. Багатов А.А. Связь индекса напряженности регуляторных систем и других показателей сердечного ритма со специальной работоспособностью лыжников-гонщиков //Теория и практикафизической культуры, 2003. № 1. С. 54-55.Баевский P.M. К проблеме оценки степени напряжения регуляторных систем организма //Адаптация и проблемы общей патологии. Новосибирск, 1974. Т. 1. С. 44-48.
11. Ермошкин В.И. Гипотеза причин аритмий сердца http://medicinarf.ru/blogs/evlad48/
12. Brengelmann G.L. A critical analysis of the view that right atrial pressure determines venous return. J Appl Physiol 94:849, 2003.
13. Gaasch W.I I., Zile M.R. Left ventricular diastolic dysfunction and diastolic heart failure. Annu Rev Med. 55:373, 2004.
14. Guyton A.C. Determination of cardiac output by equating ve¬nous return curves with cardiac response curvcs. Physiol Rev 35:123, 1955.
15. Guyton A.C. Venous return. In: Hamilton YVF (ed): Handbook of Physiology. Sec 2, Vol. 2. Baltimore, Williams & W'ilkins, 1963, p. 1099.
16. Guyton A.C., Coleman T.G., Granger H.J. Circulation: overall regulation. Annu Rev Physiol 34:13, 1972.
17. Guyton A.C., Jones C.H., Coleman T.G. Circulatory Physiolo¬gy: Cardiac Output and Its Regulation. Philadelphia: WB Saunders Co, 1973.